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Au début du XXe siècle, la médecine scientifique est devenue le modèle dominant des soins de santé dans l’ouest. Pourtant, malgré les succès de la médecine scientifique, les gens continuent de chercher des traitements en dehors des services traditionnels.1 Au Royaume-Uni, environ un adulte sur dix consulte chaque année un praticien de la médecine complémentaire et alternative, et 90% d’entre eux le contact se produit en dehors du NHS. Pourquoi les gens se tournent-ils vers ces thérapies? Les symptômes persistants et les effets indésirables réels ou perçus des traitements conventionnels sont les principales raisons.w1 Les patients accordent de l’importance aux praticiens complémentaires qui considèrent leur situation difficile “ dans son ensemble ” et pas à travers la lentille fragmentation de la spécialisation clinique ou dans l’environnement pressé par le temps des soins primaires. La popularité d’une méthode clinique ne doit cependant pas être confondue avec sa valeur. La popularité de la CAM peut simplement refléter les limites des traitements conventionnels. Au cours des 20 dernières années, de nombreuses recherches ont été menées sur son efficacité. En mars 2004, la Cochrane Collaboration avait terminé 145 revues d’essais contrôlés randomisés de thérapies complémentaires et alternatives: un tiers avait un effet positif ou potentiellement positif, bien que plus de la moitié trouvaient des preuves insuffisantes pour émettre de tels jugements3. .w3 Beaucoup des objections méthodologiques qu’ils soulèvent (l’individualisation des traitements, l’intégrité des relations praticien-patient, les résultats subtils et à long terme attendus) sont partagées par des interventions complexes pour les maladies chroniques au sein des soins de santé généraux4. conceptions d’essais pragmatiques, des études qualitatives imbriquées, et l’utilisation de données d’observation du monde réel pour créer une maison de preuve “ 5 Avec des ressources limitées, les arguments en faveur de la CAM dans le NHS seront jugés pour des raisons économiques. Mais la croissance des preuves de l’efficacité clinique de certains traitements complémentaires et alternatifs ne correspond pas à la preuve de la rentabilité. C’est la principale conclusion que l’on peut tirer du court rapport de Canter et ses collègues dans ce numéro (p. 880) .6 À la recherche d’études randomisées de thérapies complémentaires ou parallèles au Royaume-Uni, les auteurs n’ont pu dont ont rapporté des essais de manipulation vertébrale. Bien que l’examen n’évalue pas formellement la qualité de l’étude, il signale que la manipulation peut être rentable. Dans son approche étroite, cependant, le rapport ne traite pas les complexités des études coût-efficacité en médecine complémentaire et alternative.7 Par contraste, l’enquête multi-méthode de Smallwood publiée la semaine dernière a engendré un rapport large, sinon tentaculaire.8 Smallwood a été commissionné par le prince de Galles pour examiner si CAM pourrait sauver l’argent du NHS dans le traitement des maladies chroniques. Ses conclusions sont basées sur une revue de littérature des études des cinq grandes traditions de CAM (Royaume-Uni) (acupuncture, homéopathie, chiropratique, ostéopathie et phytothérapie), 9 études de cas chiffrées sur la fourniture de CAM en soins primaires et des entretiens avec parties prenantes favorablement disposées.Le rapport n’est pas clair sur la méthode de la revue de la littérature non systématique et ne contient aucune évaluation explicite de la qualité de l’étude ni la synthèse des données sur le coût. En raison du manque de données, Smallwood ne parvient pas à des conclusions définitives sur la rentabilité de la MCA, mais identifie des économies potentielles. Par exemple, une semaine d’approvisionnement en millepertuis, avec une efficacité équivalente à la paroxétine, 10 ne coûte que 82p, comparé à £ 1,62 pour la paroxétine. Ses études de cas suggèrent que des programmes complémentaires et alternatifs peuvent entraîner des économies sur les coûts directs, mais ces économies seront grandement réduites ou supprimées par rapport aux coûts globaux de la fourniture de ces services. La fourniture d’interventions complémentaires et alternatives spécifiques par les membres des équipes de soins de santé primaires existantes pourrait offrir des possibilités de réaliser des économies dans de tels contextes. Le rapport conclut que les thérapies complémentaires et alternatives devraient être ciblées sur les “ des soins de santé classiques11, en particulier dans la prise en charge de la douleur chronique et des troubles mentaux, et dans les soins palliatifs. Nous pensons que c’est un concept utile mais que Smallwood a laissé perplexe, y compris l’asthme, pour lequel le traitement conventionnel est généralement efficace et sûr. Malgré ses limites et la probabilité de biais dans ses conclusions, nous pensons que le rapport Smallwood remplit une fonction politique utile. Il devrait promouvoir davantage d’investissements dans la recherche sur la rentabilité des traitements complémentaires et alternatifs. Néanmoins, la principale recommandation du rapport selon laquelle le NICE (l’Institut national pour la santé et l’excellence clinique) effectue une évaluation complète de la rentabilité de ces thérapies est mal conseillée. Une recommandation plus raisonnable à NICE serait que, En développant la portée de nouvelles directives sur les maladies chroniques, l’institut accorde une plus grande attention à l’examen des thérapies complémentaires. Les thérapeutes ayant une expertise particulière dans les traitements complémentaires et alternatifs pour chaque condition spécifique devraient être invités à rejoindre les groupes d’élaboration des lignes directrices. Ces groupes peuvent se débattre avec les dilemmes philosophiques et méthodologiques sur les conceptions d’étude qui devraient être incluses dans la base de preuves des lignes directrices.Des preuves incertaines de l’efficacité n’excluent pas une recommandation positive dans une ligne directrice, et une modélisation originale de la rentabilité peut faire partie de l’élaboration des lignes directrices.12Enfin, ceux qui prennent des décisions sur la médecine intégrée dans le NHS devraient considérer chaque thérapie complémentaire ou alternative selon ses mérites, en utilisant un large éventail de preuves scientifiques appropriées, y compris des données sur la rentabilité. Une telle prise de décision, si elle est effectuée de manière transparente, peut améliorer la perception publique de la médecine scientifique.