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Une révolution se produit dans les flux d’argent autour du NHS en Angleterre. “ Paiement par résultats ” est essentiellement un moyen de payer aux prestataires un prix fixe pour chaque cas traité.1 Chaque cas, par exemple une admission à l’hôpital, sera regroupé en un groupe de ressources de soins de santé en fonction du traitement effectué et de l’état clinique du patient. Ensuite, un prix ou tarif fixe sera attribué à chaque groupe de ressources de soins de santé, basé sur le coût moyen national de traitement dans les trusts du NHS en Angleterre. Depuis le 1er avril 2004, des tarifs déterminés localement s’appliquent à la croissance de l’activité de 48 groupes de ressources en soins de santé, couvrant toutes les spécialités chirurgicales et la plupart des spécialités médicales.À partir d’avril 2005, presque toutes les spécialités seront mises en service sur cette base, le tarif national étant échelonné sur trois ans. D’ici 2008, tous les soins de santé seront couverts, y compris les soins ambulatoires et les soins ambulatoires, et les tarifs nationaux s’appliqueront ensuite aux prestataires privés. Les fiducies de fondation qui entreront en fonction cette année adopteront le paiement par “ par les résultats ” une année plus tôt. Ce système de remboursement pour les prestataires basé sur la répartition des cas est similaire à celui utilisé dans de nombreux pays tels que l’Australie, la Norvège et les États-Unis. La différence au Royaume-Uni est qu’il sera appliqué plus largement, potentiellement à toutes les activités des services de santé, quel que soit le lieu où il est fourni. Les risques sont importants mais peuvent valoir la peine en raison des gains potentiels. Le fait de payer les prestataires au coût par cas plutôt qu’au contrat de base actuel (sans lien avec le nombre de cas traités) peut encourager les prestataires à traiter plus de patients, car les paiements reflèteront plus clairement la charge de travail et la productivité et soutiendront la nouvelle politique. patients un choix de fournisseur. Un tarif national fixe peut encourager les prestataires à contrôler l’efficacité et à faire concurrence à d’autres fournisseurs (privés et NHS) davantage sur la base de la qualité que du prix. Le système devrait permettre une plus grande transparence des prix facturés par le NHS par rapport aux fournisseurs non-NHS avant qu’il ne soit appliqué à ce dernier en 2008. Payer pour chaque personne traitée obligera les prestataires à améliorer l’information, en particulier l’exactitude des statistiques Pour les fiducies de soins primaires et les fournisseurs de soins primaires, les mesures incitatives devraient les encourager à traiter plus de patients en amont afin d’éviter des admissions coûteuses, dont beaucoup pourraient être évitées. Ce sera essentiel si l’on veut s’attaquer de plus en plus au défi croissant de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Avec le temps, les fiducies de soins primaires seront en mesure de rediriger les ressources des soins secondaires vers les soins primaires, ce qui devrait à son tour susciter un plus grand intérêt pour les soins primaires et la prévention par le personnel des soins secondaires. Enfin, un tarif national fixe signifiera que les fiducies de soins primaires, en particulier celles dont la capacité de négociation est la plus faible, seront moins soumises aux fortes techniques de torsion des fiducies pour augmenter les prix des contrats, bien que les différends puissent évoluer vers d’autres dimensions. soins, tels que la qualité et le volume.Alors, pourquoi ce changement est risqué? Puisque les tarifs fixes sont basés sur les coûts moyens nationaux, 50% des fournisseurs actifs auront des coûts inférieurs et 50% au-dessus du tarif. Du jour au lendemain, ceux qui ont des coûts inférieurs au tarif feront face à des excédents exceptionnels alors que leurs commissaires fiduciaires de soins primaires devront faire face à des factures plus importantes et ces NHS fiducies au-dessus du risque tarifaire subiront des pertes financières importantes. Du point de vue politique, c’est inquiétant: les gains provenant d’un investissement supplémentaire dans le NHS peuvent être plus qu’annulés par des histoires de crises alors que les hôpitaux sont confrontés à la fermeture. Alors que “ paiement par résultats ” sera échelonnée sur trois ans, l’une est une année électorale. Jusqu’à présent, les ministres ont été optimistes quant aux fermetures, contrairement à leurs prédécesseurs au milieu des années 1990. Les hôpitaux dont les coûts sont supérieurs au tarif de certains traitements pourraient être tentés d’arrêter de faire ces traitements plutôt que d’améliorer l’efficacité avec des effets d’entraînement sur l’accès aux soins pour les populations locales. Le régime financier plus sévère mettra à rude épreuve une capacité déjà étirée dans la gestion financière du NHS, alors que les départements financiers sont confrontés à d’autres défis sérieux, par exemple la mise en place d’un nouveau système de rémunération2. sur l’exactitude du nombre de patients et le codage clinique des données des patients hospitalisés, des problèmes bien connus existent avec les deux dans les fiducies du NHS. Les groupes de ressources en soins de santé doivent encore être peaufinés pour les cas complexes, par exemple, en santé mentale, en soins intensifs et pour des services spécialisés. Plus fondamentalement, le financement de services par cas peut ne pas être une bonne base pour planifier certains services spécialisés pour lesquels un service est nécessaire presque indépendamment de la demande (par exemple, des services très spécialisés comme les traumatismes majeurs et les brûlures). Une liste d’autres problèmes doit encore être résolue, par exemple, comment indemniser au mieux les hôpitaux dans les zones à coûts élevés et pour les coûts de l’enseignement et de la recherche.3-5 “ Paiement par résultats ” est la politique la plus importante dans un courant récent qui modifie les incitations dans le NHS pour les individus et les institutions. Pris avec d’autres politiques, telles que le nouveau contrat de services médicaux généraux6, le nouveau contrat de consultant, 7 et le choix des patients, 8 l’environnement des incitations dans le NHS est radicalement changé &#x02014, et il est temps. Quatre choses liées sont maintenant nécessaires.Premièrement, nous avons besoin d’urgence d’une analyse complète de la façon dont toutes ces incitations commencent à fonctionner dans un échantillon d’économies de santé, en particulier l’impact, s’il y en a, sur le personnel clinique, qui ne peut être réalisé à Whitehall. Deuxièmement, nous avons besoin d’une évaluation complète des coûts et avantages du paiement par résultats. ” Troisièmement, nous avons besoin d’une articulation nationale et locale plus claire sur la manière dont toutes ces incitations peuvent être utilisées pour atteindre certains objectifs fondamentaux, tels que l’accès rapide, les soins près du domicile et une meilleure gestion de la demande. Par exemple, à l’heure actuelle, les incitations ne sont pas bien alignées en faveur d’une meilleure prise en charge des maladies chroniques à la maison; les trusts aigus ont peu d’incitation sous “ le paiement par résultats, ” Enfin, dans un esprit de rééquilibrage du pouvoir10, les économies de la santé doivent être libres d’expérimenter ces incitations compte tenu de la structure de base actuellement en place. Il y a un siècle, Cornford décrivait comment une faculté conservatrice de l’Université de Cambridge, en Angleterre, s’efforçait de faire dévier la pression de la réforme1. Certains aspects de ce traité ont été repris dans la série BMJ sur le sujet. Royaume-Uni General Medical Council, qui se termine cette semaine, en tant que régulateurs répondre aux besoins du public pour un mécanisme pour assurer que les médecins dispensent de bons soins aux patients tout au long de leur carrière.2-8 Trois thèmes émergent de cette série et du débat plus large: revalidation est nécessaire; la revalidation doit être complète; Dans son article, Irvine soutient que les médecins sont personnellement responsables de leur propre capacité à fournir de bons soins et qu’ils partagent la responsabilité collective de leurs collègues.4 Dans ce contexte, la revalidation est une expression essentielle de professionnalisme et un moyen d’établir la responsabilité envers les patients et le public.En règle générale, les patients estiment également que la revalidation est nécessaire. Cain, Benjamin et Thompson rapportent que, en 1997, la réévaluation périodique des médecins était un problème émergent aux États-Unis8. En 2003, un sondage Gallup a révélé que plus de 80% des adultes estimaient qu’il était important ou très important que les médecins être réévalué périodiquement en ce qui concerne leurs qualifications; avoir des taux de réussite élevés pour les conditions qu’ils traitent le plus souvent; passer périodiquement un test écrit de connaissances médicales; Malheureusement, malgré les obligations professionnelles et les attentes des patients, la performance des médecins diminue avec le temps. Une revue systématique récente a montré que, par rapport à leurs collègues plus jeunes, les médecins plus âgés et ceux qui étaient en pratique depuis plusieurs années avaient moins de connaissances factuelles; ils étaient moins susceptibles d’adhérer aux normes de diagnostic, de dépistage, de prévention et de traitement; et leurs patients ont eu de moins bons résultats.10 Cette revue a des limites, mais il reste clair que les médecins qui ont été en pratique plus longtemps courent un risque accru de fournir des soins de moindre qualité. Le professionnalisme, les attentes des patients et la baisse des performances des médecins au fil du temps convergent pour faire de la revalidation une nécessité. Les auteurs de cette série BMJ sont en désaccord sur le fait de savoir si la revalidation devrait encourager le développement professionnel ou écarter ceux qui sont inaptes à pratiquer. dit, il doit faire les deux. S’il affirme seulement le positif, la revalidation permettra à ceux qui sont inaptes de continuer à pratiquer. Si elle ne fait qu’éliminer l’inaptitude, la revalidation permettra une baisse constante de la performance de tous les autres médecins. Les deux résultats pourraient causer des dommages aux patients, donc un programme de revalidation doit inclure à la fois l’évaluation et l’éducation. Les auteurs de la série conviennent que la revalidation devrait se concentrer sur la performance dans la pratique. Les méthodes d’évaluation nécessaires à l’évaluation des performances en sont encore à leurs balbutiements et beaucoup reste à faire11. Parallèlement, les tests de connaissances et de compétences cliniques ainsi que les évaluations par les patients et les pairs présentent un potentiel considérable d’évaluation des performances médiocres Compte tenu de leurs liens positifs avec la qualité des soins.9 Un programme de revalidation ne devrait pas être retardé en attendant une méthode idéale, mais sa mise en œuvre devrait s’accompagner d’une évaluation rigoureuse des méthodes d’évaluation utilisées. En revanche, cette série a été largement silencieuse sur le rôle de l’éducation. Cela peut refléter des doutes quant à l’efficacité d’une telle éducation ou l’opinion que cela dépasse les attributions des régulateurs. Néanmoins, il est de plus en plus évident que l’apprentissage basé sur la pratique améliore la qualité des soins et son inclusion est particulièrement importante compte tenu du déclin de la performance des médecins au fil du temps.12Les connaissances spécialisées et les compétences qui forment la base impropre à la régulation.Comme le soutient Dauphinee, l’autorégulation est la meilleure option.7 Cependant, l’absence de voix des patients dans la réglementation de la médecine est l’une des principales raisons pour lesquelles un solide programme de revalidation n’est pas en place. Sans pression extérieure, il est difficile pour n’importe quel groupe de soumettre ses membres volontairement à un examen continu qui pourrait mener à la perte de leurs moyens de subsistance. Les articles de cette série présentent plusieurs bonnes idées pour s’assurer que la revalidation donne aux patients une voix et répond à leurs besoins Walshe et Benson recommandent d’harmoniser la réglementation de toutes les professions de la santé, 6 Lakhani cite l’importance de l’utilisation des laïcs dans le processus de revalidation, 5 Dauphinee insiste sur l’importance de l’habileté et de l’indépendance substantielles7. Quoiqu’elles soient cependant, ces idées seules ne dissuaderont pas l’implication croissante des gouvernements, des payeurs et des patients dans la réglementation des médecins. La profession médicale doit résister à la tentation de détourner la pression pour réformer. Les médecins devraient prendre le contrôle de la situation à travers des institutions telles que le Conseil médical général, et aller de l’avant avec un programme de revalidation robuste. Les médecins et les patients n’ont pas d’autre bonne alternative.