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Contexte Rapports publics des infections du site opératoire Les ISO des hôpitaux sont largement limitées aux infections détectées lors d’hospitalisations chirurgicales ou réadmises au même établissement. Les taux de SSI peuvent être sous-estimés si les patients sont réadmis dans d’autres hôpitaux Nous évaluons l’impact des réadmissions dans d’autres établissements hospitaliers Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective de tous les patients ayant subi une PTH primaire ou une arthroplastie totale de genou dans les hôpitaux californiens entre janvier et décembre. Les ISO ont été identifiées à l’aide des codes de diagnostic CIM-CM prédictifs de SSI. Nous avons utilisé des données à l’échelle de l’État pour estimer la fraction des ISP de PTH et de PTG de chaque hôpital identifiées à l’hôpital opératoire par rapport à d’autres hôpitaux. Résultats Un total de THA et TKA proc Dix-sept pour cent des ISO auraient été manquées par la seule surveillance hospitalière opératoire La proportion des ISO détectées dans les hôpitaux non opératoires variait de% à% Y compris les ISO détectées dans les hôpitaux non opératoires Limiter la surveillance SSI à l’hôpital opératoire a causé divers degrés de sous-estimation de l’ISO et a eu un impact important sur les classements relatifs des hôpitaux, suggérant que des méthodes alternatives pour une surveillance post-décharge complète sont nécessaires pour une analyse comparative précise

Le Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis a ciblé la prévention des ISO sur les infections des sites chirurgicaux comme une priorité nationale , et les efforts de prévention des ISO ont dirigé par le CDC des Centers for Disease Control et de prévention, les Centers for Medicare et Medicaid Services CMS, et l’Agence de recherche et de qualité en santé, ainsi que d’autres organisations d’amélioration de la qualité telles que l’Institute for Healthcare Improvement. La CMS exige maintenant que tous les hôpitaux de soins actifs déclarent les données SSI pour les interventions chirurgicales sélectionnées afin de recevoir leurs mises à jour annuelles complètes du remboursement du panier dans le cadre du système de paiement prospectif CMS . pour inclure les indicateurs de performance SSI En outre, de nombreux États ont des La surveillance SSI conventionnelle se concentre principalement sur les ISO détectées à l’hôpital où l’opération a été réalisée par la suite, les ISP des hôpitaux opératoires diagnostiqués et traités dans d’autres établissements de soins de santé. Ce déficit de surveillance sélective peut entraîner une capture inconsistante des ISO dans les hôpitaux et conduire à des évaluations inexactes des performances. Dans nos travaux précédents, nous avons évalué l’utilisation d’un algorithme de dépistage basé sur un code diagnostique pour identifier les ISO après arthroplastie totale de la hanche. L’arthroplastie du genou et l’arthroplastie totale du genou ont montré que le dépistage basé sur un code de diagnostic avait une sensibilité significativement plus élevée que la surveillance SSI prospective systématique par les programmes de prévention des infections hospitalières% vs% pour THA et% vs% pour PTG. valeur prédictive positive% pour THA et% pour TKA pour détecter les ISO Le but de cette étude était d’estimer la proportion d’ISP de PTH et PTG qui seraient manquées en limitant la surveillance aux ISO détectées lors de l’admission chirurgicale initiale et les réadmissions à la hôpital opératoire Nous avons appliqué l’algorithme basé sur les revendications précédemment validé à un ensemble de données administratives complet à l’échelle de l’État

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective utilisant les données soumises au Bureau de la Santé et de la Planification de la Santé de Californie dans tous les hôpitaux de soins aigus en Californie tuberculose. Les hôpitaux californiens doivent rapporter les données à la DSPSO sur toutes les hospitalisations, y compris les données démographiques et internationales. Classification des maladies, neuvième révision, codes de diagnostic et d’intervention de la CIM-CM pour la modification clinique, en utilisant un identifiant unique chiffré pour chaque patient dans le temps et entre les établissements hospitaliers Pour cette étude, nous avons inclus tous les patients ≥ âge qui a reçu un code de procédure ICD – CM pour THA, ou TKA entre janvier et décembre Pour minimiser l ‘incertitude des estimations SSI associées à de petits échantillons, nous avons exclu les données des hôpitaux qui ont effectué & lt; Procédures THA ou TKA pendant la période d’étude; Ceci était cohérent avec le volume minimal de procédures hospitalières utilisé par la CDC pour les comparaisons SSI interhospitalières Des informations descriptives supplémentaires ont été obtenues pour chaque patient à partir des données OSHPD incluant l’âge, le sexe, les comorbidités basées sur le code de diagnostic CIM-CM et l’assureur. approuvé par les comités d’évaluation institutionnels de Harvard Pilgrim Health Care, UC Regents et le Comité californien pour la protection des sujets humainsConformément aux critères d’étude, nous avons identifié des ISO basées sur la présence d’un code de diagnostic CIM-CM au moins validé antérieurement. suspicion de SSI, d’infection postopératoire ou d’infection prothétique dans la période de surveillance chirurgicale postopératoire requise pendant la période d’étude par le NHSN National Health Safety Network NHSN définitions SSI pour les procédures impliquant l’implantation de matériel prothétique Pour éviter incertitude sur l’attribution de SSI, nous avons exclu les patients qui ont subi d’autres procédures chirurgicales dans les jours précédant l’arthroplastie. Pour les patients subissant d’autres procédures SCIP dans les jours suivant THA ou TKA, la surveillance des codes SSI a été tronquée. Au moment de la procédure SCIP suivante Si les procédures THA ou PTG sont survenues au cours de la même hospitalisation, seule la deuxième procédure a été incluse dans l’analyse. Nous avons utilisé la date de sortie lorsque les codes SSI ont été attribués lors de l’hospitalisation ou de la réadmission. ont été assignés lors des réadmissions en tant qu’estimation de la date de détection de l’ISO

L’analyse des données

Les caractéristiques cliniques et démographiques des patients avec et sans ISO ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher ou le test de Wilcoxon pour les données non paramétriques. Le temps de réadmission pour SSI a été comparé pour les réadmissions à l’hôpital opératoire et les réadmissions dans d’autres hôpitaux utilisant la classification de Wilcoxon Les pourcentages d’ISO spécifiques à l’hôpital identifiés lors de l’hospitalisation indexée, réadmissions dans le même hôpital et réadmissions dans d’autres hôpitaux ont été calculés. Les hôpitaux avec au moins SSI ont été regroupés en catégories selon le pourcentage d’ISO détectées dans les hôpitaux non opératoires:%,% -%,% -%, et% Les caractéristiques des hôpitaux de ces groupes ont été comparées en utilisant l’analyse de variance -way ou le test de Kruskal-Wallis Tous les tests ont été terminés avec une signification statistique fixée à P = Finalement, nous avons classé les hôpitaux par Mesures SSI: SSI détectés à l’hôpital opératoire SSI-operative et SSI détectés dans tous les hôpitaux SS de Californie Nous avons produit un classement des hôpitaux ajusté en fonction des risques en utilisant un modèle mixte linéaire généralisé avec effets aléatoires hospitaliers développé par notre groupe. Nous avons ajusté les risques selon l’âge des individus, par sexe, race, origine ethnique, payeur et la présence de mesures de comorbidité fondées sur la CIM-CM décrites par Elixhauser et al. Les hôpitaux ont été classés en fonction de leurs estimateurs empiriques de Bayes, ou des effets aléatoires prévus; Cela a pour conséquence que les hôpitaux avec des volumes de procédures faibles sont éloignés des extrêmes. Les classements ont été utilisés pour classer les hôpitaux en quartiles basés sur les taux SSI et SSI tous les taux. Les tests statistiques ont été effectués à l’aide du logiciel statistique SAS.

RÉSULTATS

Un total de procédures THA et TKA ont été réalisées entre janvier et décembre dans les hôpitaux californiens, à l’exclusion des données des hôpitaux ayant pratiqué des procédures ≤ durant la période d’étude. période, avec une médiane des procédures par domaine hospitalier, – procédures; intervalle interquartile [IQR], – Parmi les hôpitaux qui ont pratiqué toutes les interventions de PTG,% ont pratiqué au moins des procédures de PTG, avec une médiane des procédures par plage hospitalière, – procédures; Les données démographiques sont résumées dans le tableau Parmi les patients de THA,% étaient des femmes et l’âge moyen au moment de l’admission était de plusieurs années. Parmi les patients PTG,% étaient des femmes et l’âge moyen était des années. Les hospitalisations pour THA et TKA, respectivement, et Medi-Cal California Medicaid représentaient% des patients pour les deux procédures. La durée moyenne de séjour pour l’hospitalisation indexée était de et pour THA et PTG, respectivement. Les patients qui développaient SSI différaient significativement de ceux qui ne l’étaient pas. Développer SSI par index chirurgie hospitalisation durée de séjour, le type d’assureur, et la présence de comorbidités médicales, y compris le diabète sucré, insuffisance rénale, maladie du foie, et l’insuffisance cardiaque congestive Tableau

Tableau Caractéristiques de base de la population étudiée Caractéristique Site chirurgical Infection Infection du site chirurgical Toutes les THA Non Oui P Valeur Tous les TKAs Non Oui P Valeur Nombre de procédures Âge, moyenne SD Femme, Non% & lt; Race, No% & lt; Blanc Noir Autre Asiatique / Insulaire du Pacifique Inconnu Amérindien Hispanique, No% & lt; Type d’assureur, No% & lt; & lt; Assurance-maladie Couverture privée Medi-Cal Indemnisation des travailleurs Autre Indemnité de subsistance Inconnue Durée du séjour, d, moyenne SD & lt; & lt; Comorbidités Elixhauser, No% Diabète sans complications chroniques & lt; Diabète avec complications chroniques & lt; & lt; Insuffisance cardiaque congestive & lt; & lt; Insuffisance rénale & lt; & lt; Lymphome Cancer métastatique & lt; Tumeur solide sans métastase Maladie du foie & lt; & lt; Polyarthrite rhumatoïde / maladies vasculaires du collagène & lt; Obésité & lt; & lt; Caractéristique Site opératoire Infection Infection du site opératoire Tous les THA Non Oui P Valeur Tous les TKAs Non Oui P Valeur Nombre de procédures Âge, moyenne SD Femme, Non% & lt; Race, No% & lt; Blanc Noir Autre Asiatique / Insulaire du Pacifique Inconnu Amérindien Hispanique, No% & lt; Type d’assureur, No% & lt; & lt; Assurance-maladie Couverture privée Medi-Cal Indemnisation des travailleurs Autre Indemnité de subsistance Inconnue Durée du séjour, d, moyenne SD & lt; & lt; Comorbidités Elixhauser, No% Diabète sans complications chroniques & lt; Diabète avec complications chroniques & lt; & lt; Insuffisance cardiaque congestive & lt; & lt; Insuffisance rénale & lt; & lt; Lymphome Cancer métastatique & lt; Tumeur solide sans métastase Maladie du foie & lt; & lt; Polyarthrite rhumatoïde / maladies vasculaires du collagène & lt; Obésité & lt; & lt; Abréviations: SD, écart-type; PTH, arthroplastie totale de la hanche; Une arthroplastie totale du genou a été attribuée à un code de diagnostic CIM-CM préalablement validé pour les ISO dans les jours qui ont suivi l’arthroplastie Soixante pour cent de la PTH et% des ESS de PTG sont survenus quelques jours après la chirurgie,% Après quelques jours, le risque de SSI était stable, avec un pourcentage supplémentaire de SSI survenant tous les mois suivants. Lorsque nous avons étendu la surveillance de la PTH et du% de PSI. Codes SSI au cours d’une période post-procédure d’un an, nous avons observé un faible taux d’accumulation de nouveaux cas de SSI

Figure Vue largeDownload slideDistribution du nombre de jours entre les arthroplasties totales de la hanche ou du genou et le diagnostic de l’infection du site opératoire au cours des jours suivant l’intervention Abréviation: SSI, infection du site opératoireFigure Voir grandDownload slideDistribution du nombre de jours entre les arthroplasties totales de hanche et de genou Diagnostic de l’infection du site pendant les jours suivant la chirurgie Abréviation: ISO, infection du site opératoireAu cours des procédures THA avec codes SSI,% ont été assignés lors de l’hospitalisation indexée,% lors d’une réadmission à l’hôpital opératoire et% lors d’une réadmission dans un établissement % des hospitalisations chirurgicales avec codes SSI,% ont été d’abord assignés lors de l’hospitalisation indexée,% lors d’une réadmission à l’hôpital opératoire, et% lors d’une réadmission à un autre hôpital. Les réadmissions à l’hôpital opératoire sont survenues significativement plus tôt que les réadmissions SSI. autre hôpital s Pour la PTH, la réadmission SSI à l’hôpital opératoire est survenue une médiane de jours après la chirurgie intervalle interquartile [IQR], – jours et réadmissions dans les hôpitaux non opératoires à la médiane des jours après la chirurgie IQR, – jours Pour PTG, réadmissions SSI à l’opérateur l’hôpital est survenu à une médiane de jours IQR, – jours et réadmissions dans les hôpitaux non opératoires à une médiane de jours IQR, – jours Le délai de réadmission SSI était significativement plus long pour les patients réadmis à des hôpitaux non opératoires par rapport aux hôpitaux opératoires P & lt; ; Figure

Figure Vue largeDownload slideDistribution de la proportion d’infections du site opératoire détectées dans les hôpitaux non opératoires dans les jours suivant la chirurgie Abréviation: SSI, infection du site opératoireFigure View largeDownload slideDistribution de la proportion d’infections du site opératoire détectées dans les hôpitaux non opératoires dans les jours suivant la chirurgie Abréviation: SSI, Infection du site opératoireAu cours des procédures THA et TKA réalisées dans chaque hôpital, la proportion de SSI détectée dans les hôpitaux non opératoires variait de% à% dans les hôpitaux californiens. Les caractéristiques des établissements de soins dans les groupes selon les pourcentages de réadaptations SSI détectées dans les hôpitaux non opératoires ont été comparées. avec des proportions plus élevées de SSI détectées dans les hôpitaux non opératoires effectué moins de procédures par an que les établissements où la plupart des ISO ont été détectés par l’hôpital opératoire Cela a entraîné une plus grande divergence entre SSI-operative et SSI-tous les taux parmi les hôpitaux à faible volume

Tableau Caractéristiques des hôpitaux regroupés selon la proportion des infections des sites chirurgicaux de chaque hôpital détectées dans les hôpitaux de chirurgie non index Proportion caractéristique des ISO détectées dans les hôpitaux de chirurgie sans index P Valeur%% -%% -%% Arthroplastie totale des hanches Nombre d’hôpitaux Proportion de Réadmissions SSI dans les hôpitaux non opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% Nombre de procédures, IQR médian – – – – & lt; Taux de réadmission SSI, en utilisant uniquement les données hospitalières opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Taux de réadmission SSI, en utilisant toutes les données de l’hôpital CA IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% Type d’assureur, médiane IQR Medicare%% -%%% -%%% -%%% -% Privé couverture%% -%%% -%%% -%%% -% Medi-Cal%% -%%% -%%% -%%% -% L’indemnisation des travailleurs%% -%%% -%%% – %%% -% Autre%% -%%% -%%% -%%% -% Payer soi-même%% -%%% -%%% -%%% -% Inconnu%% -%%% -% %% -%%% -% Âge, IQR médian – – – – Durée du séjour, d, pour l’hospitalisation d’index, IQR médian – – – – & lt; Arthroplastie totale du genou Nombre d’hôpitaux Proportion de réadmissions dans les hôpitaux non opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% Nombre de procédures, IQR médian – – – – & lt; Taux SSI réadmis, en utilisant uniquement les données hospitalières opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Taux SSI réadmis, en utilisant toutes les données de l’hôpital CA, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Type d’assureur, médiane IQR Assurance-maladie%% -%%% -%%% -%%% -% Couverture privée%% -%%% -%%% -%%% -% Medi-Cal%% -%%% – %%% -%%% -% Indemnisation des travailleurs%% -%%% -%%% -%%% -% Autre%% -%%% -%%% -%%% -% -%%% -%%% -%%% -% Inconnu%% -%%% -%%% -%%% -% Âge, médiane IQR – – – – Durée du séjour, d, pour l’hospitalisation d’index, médiane IQR – – – – Proportion caractéristique des ISO détectées dans les hôpitaux de chirurgie sans index P Valeur%% -%% -%% Arthroplastie totale de la hanche Nombre d’hôpitaux Proportion de réadmissions SSI dans les hôpitaux non opératoires, IQR médian%%%%% %% -%%% -% Nombre de procédures, IQR médian – – – – & lt; Taux de réadmission SSI, en utilisant uniquement les données hospitalières opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Taux de réadmission SSI, en utilisant toutes les données de l’hôpital CA IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% Type d’assureur, médiane IQR Medicare%% -%%% -%%% -%%% -% Privé couverture%% -%%% -%%% -%%% -% Medi-Cal%% -%%% -%%% -%%% -% L’indemnisation des travailleurs%% -%%% -%%% – %%% -% Autre%% -%%% -%%% -%%% -% Payer soi-même%% -%%% -%%% -%%% -% Inconnu%% -%%% -% %% -%%% -% Âge, IQR médian – – – – Durée du séjour, d, pour l’hospitalisation d’index, IQR médian – – – – & lt; Arthroplastie totale du genou Nombre d’hôpitaux Proportion de réadmissions dans les hôpitaux non opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% Nombre de procédures, IQR médian – – – – & lt; Taux SSI réadmis, en utilisant uniquement les données hospitalières opératoires, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Taux SSI réadmis, en utilisant toutes les données de l’hôpital CA, IQR médian%% -%%% -%%% -%%% -% & lt; Type d’assureur, médiane IQR Assurance-maladie%% -%%% -%%% -%%% -% Couverture privée%% -%%% -%%% -%%% -% Medi-Cal%% -%%% – %%% -%%% -% Indemnisation des travailleurs%% -%%% -%%% -%%% -% Autre%% -%%% -%%% -%%% -% -%%% -%%% -%%% -% Inconnu%% -%%% -%%% -%%% -% Âge, médiane IQR – – – – Durée du séjour, d, pour l’hospitalisation d’index, médiane IQR – – – – Abréviations: CA, Californie; IQR, intervalle interquartile; SSI, infection du site opératoire Visualiser LargeIncluding SSI détecté lors d’hospitalisations dans un hôpital californien a conduit à un meilleur classement relatif pour l’amélioration% médiane des positions des hôpitaux effectuant THA et% amélioration médiane des positions des hôpitaux effectuant TKA, et un rang plus pauvre pour% median détérioration des positions des hôpitaux THA et aggravation% médiane des positions des hôpitaux TKA Dix pour cent des hôpitaux avec des améliorations dans le classement relatif basé sur les données hospitalo-améliorées par au moins des postes pour THA et des postes pour TKA De même, parmi les hôpitaux avec classement aggravé,% des classements se détériorant au moins par les positions pour la PTH et les positions pour la PTG Figure Limiter cette analyse à la SSI détectée dans les jours suivant la chirurgie réduit dans une certaine mesure la variation du classement; Parmi le pourcentage d’hôpitaux ayant amélioré le classement relatif basé sur les données hospitalières, il y avait une amélioration médiane des positions pour la PTH et les positions pour les PTG, et parmi les hôpitaux moins bien classés, la position médiane des PTH s’est détériorée et positions pour TKA

Figure Vue largeDownload slideDistribution du changement dans le classement SSI de l’hôpital chirurgical ajusté de chaque hôpital basé sur les codes SSI de l’hôpital opératoire par rapport à tout hôpital californien suivant arthroplastie totale de hanche A et arthroplastie totale du genou B Les lignes pointillées représentent le nombre cumulé d’hôpitaux Répartition du changement dans l’infection ajustée du site opératoire de chaque hôpital selon le code SSI de l’hôpital opératoire par rapport à tout hôpital californien suivant la hanche A totale et le genou total. Arthroplastie B Les lignes pointillées montrent le nombre cumulé d’hôpitaux avec des classements SSI moins bons et plus élevés en utilisant les codes SSI tous hôpitaux. Abréviation: SSI, infection du site opératoire L’inclusion des ISS détectés dans les hôpitaux non opératoires a entraîné le reclassement des hôpitaux% THA et% TKA pire quartile SSI comparé De même, y compris les ISO hospitalières non opératoires, les hôpitaux% THA et% TKA ont été reclassés dans le quartile inférieur des meilleurs SSI, principalement parmi les hôpitaux ayant le pourcentage le plus élevé d’ISO détectés à l’hôpital opératoire.

DISCUSSION

L’utilisation de définitions et de méthodes de surveillance SSI pour évaluer objectivement et complètement les cas de SSI dans tous les hôpitaux sera de plus en plus importante en tant qu’hospitalisation. Étant donné que le risque SSI spécifique à l’hôpital devient une composante des achats basés sur la valeur, les inexactitudes dans l’évaluation du rendement auront d’importantes ramifications financières, en particulier si l’impact de ces inexactitudes Les taux de SSI sont plus élevés pour certains types d’hôpitaux Nos résultats suggèrent que limiter la surveillance SSI aux infections détectées à l’hôpital opératoire entraîne divers degrés de sous-estimation de l’ISO, conduisant à un classement relatif des hôpitaux généralement défectueux En général, limitant la surveillance à l’hôpital était perfo rmed semble désavantager les hôpitaux avec des volumes chirurgicaux plus importants pour lesquels la détermination de SSI pourrait être plus complète Cette constatation peut refléter une plus grande probabilité que les patients soient réadmis dans de plus grands hôpitaux servant de centres de référence lorsque des complications infectieuses surviennent. ont été détectés en utilisant une période de surveillance de jours suivant la chirurgie, supportant le changement effectué par NHSN en janvier à une période de surveillance d’une journée pour ces procédures Bien que la définition SSI NHSN CDC pendant la période d’étude spécifiait une période de surveillance des jours suivants procédures qui impliquent l’implantation de matériel prothétique, nous avons constaté que le risque de SSI était faible après plusieurs jours et que les nouvelles ISO continuaient à être détectées à un faible taux jusqu’à plusieurs années après l’arthroplastie. du site chirurgical et sont plus probablement une conséquence de Par exemple, un traumatisme local ou une bactériémie associée à d’autres infections entraînant une infection articulaire prothétique plutôt que des pratiques périopératoires Comme les ISO détectées dans les hôpitaux non opératoires sont postérieures à celles détectées dans les hôpitaux opératoires, limiter la surveillance SSI à une fenêtre d’un jour peut présenter l’avantage supplémentaire. En premier lieu, l’utilisation de codes de diagnostic pour identifier les ISO peut avoir une surestimation ou une sous-estimation des ISP détectés et traités uniquement dans le cadre ambulatoire. Cependant, des études antérieures ont montré que ces codes fonctionnent nettement mieux que la surveillance hospitalière de routine, avec une sensibilité plus élevée et une valeur prédictive positive comparable pour les patients hospitalisés. détecter SSI foll Deuxièmement, cette étude ne comprenait que les données des hôpitaux californiens et n’évaluait pas la généralisabilité de ces résultats aux hôpitaux situés dans d’autres états. Ces résultats suggèrent que les méthodes de surveillance SSI de routine se concentrent uniquement sur les ISO détectées pendant les hospitalisations dans les ces procédures orthopédiques ont un impact différentiel sur l’exhaustivité des données SSI dans les hôpitaux et conduisent à des comparaisons interhospitaliers, nationales et nationales inexactes. L’utilisation de grands ensembles de données administratives et l’application de codes CIM-CM validés pour la détection SSI permettent le suivi des consultations médicales pour des patients spécifiques. Cette méthodologie peut fournir une image plus complète et précise du risque SSI pour la notification publique et la validation Jusqu’à ce que la surveillance basée sur les demandes puisse être largement adoptée, restreindre la surveillance SSI aux premiers jours après la chirurgie capture la majorité des ISO et peut réduire les completenes s de données SSI associées à des infections relativement tardives qui sont plus susceptibles d’être détectées dans d’autres hôpitaux

Remarques

Remerciements Nous remercions Kenneth Kleinman, École de médecine ScD Harvard et Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, MA, pour son expertise statistique inestimable. Soutien financier Ce travail a été soutenu par les Centres de prévention et de prévention des maladies Epicentres UOCIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: ConflitsTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués